他汀为基，协同增效：联合治疗助力血脂精准管控
来源：CHTV百姓健康2025-08-01 14:09:56
“同样的他汀，同样的药量，为什么别人的血脂能很快达标，我却不行？”“医生说我的低密度脂蛋白（LDL-C）还是高，能不能把药量加倍？”
在血脂管理的临床实践中，这样的疑问并不少见。很多人拿着相似的检查报告，用着相同的药物，疗效却大相径庭；还有些人急于达标，总想着通过增加药量来“加速”降脂，却不知道这背后藏着科学规律。
他汀类药物自1987年问世以来，已成为全球应用最广泛的降脂药物。它通过抑制肝脏胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶），从源头减少“坏胆固醇”（LDL-C）的生成，同时上调肝细胞表面的LDL受体，加速血液中胆固醇的清除。然而，临床实践中仍有约26%的患者即使规范服用他汀仍无法达标，这背后既有生物学差异的客观因素，也涉及治疗策略的科学选择。
郭瑞雪 副主任医师
新民市人民医院心内科副主任医师
从事心内科临床工作十余年
曾先后于中国医科大学附属第一医院及北京安贞医院进修学习
擅长冠心病介入治疗及心内科相关疾病：高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等的诊治
目前参与进行“高胆固醇血症应用PCSK9的疗效和安全性真实世界观察性研究”及由中国医学科学院阜外医院牵头的多中心研究-“早期启动强化降脂改善急性冠脉综合征患者预后的随机对照研究（EMPACT研究）”等两项科研项目
中等强度他汀的“刚刚好”
中等强度他汀，指的是每天服用后能让LDL-C降低30%～50%的剂量，比如阿托伐他汀10～20mg等。这个剂量范围对中国患者来说，往往能达到“恰到好处”的效果。数据显示，我国约73.6%的患基线LDL-C水平与目标值的差距正好在这个降幅范围内，这意味着单靠中等强度他汀就能实现达标。
这与我国人群的血脂特点密切相关。流行病学研究发现，中国成人的基线LDL-C水平平均为2.9mmol/L，明显低于欧美人群的3.5mmol/L。简单来说，我们的“起点”相对较低，需要降低的幅度自然更小，常规剂量的他汀就足以满足需求。就像给水箱补水，水位差小的时候，普通水管就能很快加满，没必要用大功率水泵。
有人可能会想：“既然常规剂量差一点，那加倍服用是不是就能达标了？”但临床研究给出的答案是“不划算”。他汀有个特殊的“6%效应”——剂量每增加一倍，LDL-C的降幅仅额外增加约6%，但不良反应的风险却会明显上升。
也就是说，把他汀药量增加一倍，LDL-C可能只多降6%，但肝酶升高的风险会增加近一倍，肌痛、肌肉无力的发生率也会上升。这对中国患者来说更需注意，因为我们对大剂量他汀的耐受性普遍比欧美人群差。研究显示，中国患者使用大剂量辛伐他汀时，出现肌肉副作用的概率是欧美患者的3倍，这与我们的基因代谢特点有关。
2024年，我国《社区成人血脂管理中国专家共识》再次明确：以中等强度他汀为基石，可使大多数患者LDL-C达标；仅当不达标或高危/极高危人群才考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂。从疗效看，我国大部分患者通过中等强度他汀就能让LDL-C达标，尤其是低中危人群，完全不需要追求大剂量；在安全性方面，中等强度他汀的肝损伤、肌肉副作用发生率更低，长期服用更放心；从经济性来说，常规剂量的他汀价格适中，多数家庭能承受，还能减少因副作用停药带来的额外医疗支出。
为何有的患者难以“一药达标”？
尽管中等强度他汀为多数人提供了可靠的降脂基础，但仍有26.4%的患者面临达标难题。这部分人群的血脂调控困境，往往是多种因素交织作用的结果。
遗传差异是不可忽视的先天因素。人体血液中胆固醇的代谢平衡，依赖于PCSK9、LDLR等基因的精密调控。比如PCSK9基因若发生功能获得性突变，会阻止LDL受体回收血液中的LDL-C，直接削弱他汀的清除作用。临床数据显示，携带这类基因突变的患者，他汀单药治疗的达标率仅为43%～44%，显著低于普通人群的73%～75%。类似地，LDLR基因缺陷会导致胆固醇“回收通道”受阻，而ABCG5/8基因异常则会减少肠道胆固醇排泄，这些遗传特质都会让他汀难以发挥理想效果。
对于心肌梗死后、合并糖尿病的冠心病患者等极高危人群，实现指南要求的深度降脂（LDL-C降低≥50%或＜1.4mmol/L）面临剂量强度瓶颈。中等强度他汀最大降幅通常不足50%，且增加他汀剂量效果有限。
此外，合并有其它疾病也会显著干扰他汀疗效。糖尿病患者的胰岛素抵抗可削弱肝脏胆固醇代谢能力；甲状腺功能减退会降低LDL受体活性；肾病综合征因蛋白尿丢失载脂蛋白，刺激肝脏代偿性胆固醇合成。临床观察表明，合并多种代谢性疾病患者的他汀单药达标率远低于单纯高脂血症患者。
不良生活方式同样削弱降脂效果。高胆固醇饮食会升高LDL-C基线水平；缺乏规律运动可降低他汀疗效；吸烟则通过损伤血管内皮加速胆固醇沉积。坚持健康饮食（如地中海饮食）可显著提升他汀治疗达标率。
患者服药习惯也是影响疗效的可能因素之一。自行减量、频繁漏服会大幅降低实际药效。部分患者因副作用（如肌痛）自行停药且不复诊，导致血脂反弹及心血管风险升高。需注意，多数副作用可通过调整方案（如减量、联用）管理，盲目停药有害。
联合治疗，协同增效
2024年《中国血脂管理指南（基层版）》推荐：当LDL-C不能达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。这种多药协同的策略，如同多兵种联合作战，能针对胆固醇代谢的不同环节精准发力。
依折麦布是联合治疗的“第一梯队”。作为胆固醇吸收抑制剂，它能在肠道内阻断54%的外源性胆固醇吸收，与他汀联用可使LDL-C再降18%～20%。对于中等强度他汀治疗后仍难以达标的患者，这种组合既无需增加他汀剂量，又能规避不良反应，尤其适合老年人和肝肾功能轻度异常者。临床数据显示，他汀+依折麦布可使LDL-C 额外降低约 25%，并进一步使主要不良心血管事件（MACE）相对风险降低 6.4%，且长期联用的安全性与单药相当。
贝特类药物（如非诺贝特）则是混合型高脂血症的“好搭档”。当患者同时存在高甘油三酯（≥2.3mmol/L）和LDL-C轻度升高时，在他汀基础上加用贝特类，能同时改善两种脂质异常，降低胰腺炎和心血管事件风险。需注意的是，两者联用时建议间隔服药，如早上服用贝特、晚间服用他汀，并定期监测肌酸激酶，减少肌肉不良反应。
PCSK9抑制剂是超高危患者的“强效武器”。这类注射制剂通过中和血液中破坏LDL受体的PCSK9蛋白，可使LDL-C在他汀治疗得基础上额外降低50%～65%，适合心梗、脑梗后需要LDL-C降幅≥50%的超高危人群，或因遗传因素导致的难治性高血脂患者。
联合方案的选择需量体裁衣，例如合并糖尿病的患者优先考虑他汀+依折麦布；混合型高脂血症适合他汀+贝特类；而家族性高胆固醇血症或反复心梗者，PCSK9抑制剂更能满足深度降脂需求。治疗中需结合患者的耐受程度、经济条件和合并疾病，配合饮食调整与运动，每3-6个月复查血脂和安全性指标，让联合治疗在精准调控中实现最大效益。
总结
血脂管理的核心，在于以科学为尺、以个体为度。中等强度他汀作为基石，凭借对中国人群的适配性，让73.6%的患者实现LDL-C达标，既规避了大剂量用药的风险，又为多数人提供了经济安全的选择。而对于那26.4%的特殊群体，遗传差异、疾病干扰、生活方式等因素形成的“达标缺口”，并非无计可施——从依折麦布的肠道阻断，到PCSK9抑制剂的精准靶向，联合治疗通过多机制协同，为不同需求的患者开辟了路径。
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