随着年龄增长，心血管疾病发生率显著升高，在≥75岁的老年人群中，超过80.0%患有临床心血管疾病，血脂异常是其核心危险因素之一。老年人生理代谢特点导致血脂谱发生显著变化：脂肪组织增加、胰岛素抵抗加重，表现为高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及小而密的低密度脂蛋白（LDL）增多。尽管有研究提示60岁以上人群中高LDL-C水平与病死率可能呈负相关，但胆固醇水平对老年人群心血管疾病病死率的影响仍至关重要。因此，科学合理的降脂治疗对老年人群心血管疾病的预防和控制具有重要意义。

朱乾坤 主治医师

硕士研究生毕业

现在郸城县人民医院心内科主治医师

发表省级论文2篇

郸城县第十一批拔尖人才

周口市结构心脏病委员

主要擅长冠脉介入和血管内支架术，心内科常见病多发病的诊断治疗

关注肝肾功能安全性，

适配老年生理特点

（一）肝脏安全性考量

老年人群肝脏体积和血流量均减少，肝内药物代谢酶活性降低，对药物的代谢能力下降。他汀类药物主要经肝脏代谢，可能引起剂量依赖性的血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）升高。ALT升高大于3倍发生率为0.5%～2.0%，但进展至肝衰竭者罕见。多项研究显示，常规剂量他汀类药物治疗时，老年人群肝损害的发生率与安慰剂组无显著差异。

合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或轻度肝酶升高的老年人仍可安全使用他汀类药物，此类药物还可能通过改善胰岛素抵抗等机制对肝脏产生有益作用。临床实践中，建议老年患者用药前常规检测肝功能，用药后12周及每6~12个月复查，若ALT升高超过3倍正常值上限或出现肝脏合成功能受损证据（如血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长），需及时调整治疗方案。

（二）肾脏安全性评估

老年人群肾血流量和滤过率下降，肌酐清除率降低，药物排泄能力减弱。选择降脂药物时，应优先考虑经肾脏排泄比例低的药物，以减少药物蓄积风险。与其它他汀相比，阿托伐他汀代谢产物仅约2%经肾脏排泄，对肾功能影响较小，轻中度肾功能不全患者无需调整起始剂量，更适合老年患者长期使用。

老年患者用药前应常规评估肾功能（如肌酐、估算肾小球滤过率），对于严重肾功能不全患者，需谨慎选择降脂药物并调整剂量，同时加强监测。

警惕药物相互作用，

降低联合用药风险

老年患者常合并多种慢性疾病，联合用药概率高，需高度重视降脂药物与其他药物的相互作用。他汀类药物主要通过肝脏细胞色素P450（CYP450）酶系统代谢，其中经CYP3A4代谢的药物与CYP3A4抑制剂联用时，可能因代谢受阻导致血药浓度升高，增加肌病风险。常见的CYP3A4抑制剂包括红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、维拉帕米、环孢素等。

然而，阿托伐他汀虽经CYP3A4代谢，但其药物相互作用的临床证据明确，通过剂量调整可有效降低风险。例如与CYP3A4抑制剂联用时，阿托伐他汀剂量控制在20 mg/d以内，可显著减少肌病发生。此外，他汀类药物与贝特类药物联用可能增加肌病风险，老年人需避免联用。

老年人就诊时应主动告知医生正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药及保健品），医生会根据代谢途径选择相互作用风险低的降脂药，并调整剂量。同时，应避免大量饮用西柚汁（每日超过1.2升）和酗酒，以防增加药物蓄积和肝损伤风险。

选择有明确心血管保护证据的药物，

兼顾获益与风险

（一）二级预防证据

对于已发生动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的老年人，他汀类药物的二级预防证据确凿。PROVEIT-TIMI22研究显示，阿托伐他汀强化治疗可显著降低急性冠脉综合征（ACS）患者主要不良心血管事件（MACE）风险，老年亚组获益与年轻患者一致；SPARCL研究证实，阿托伐他汀80 mg/d可减少非心源性缺血性卒中/TIA患者复发风险16%，70岁以上患者同样获益。

（二）一级预防证据

对于无ASCVD但存在多种危险因素的老年人，一级预防需谨慎评估。CARDS研究显示，阿托伐他汀使65岁～75岁2型糖尿病患者心血管疾病风险降低38.0%，即使基线LDL-C未显著升高仍有效；ASCOT-LLA研究中，阿托伐他汀使老年高血压患者冠心病风险降低36%、脑卒中风险降低27%，确立了其在一级预防中的价值。

对于80岁以上高龄老年人群，由于一级预防证据有限，当前指南建议：需结合个体的健康状况、预期寿命及合并疾病综合评估启动以及预防的必要性。

老年人降脂治疗的实用建议

● 个体化剂量选择：老年人对药物敏感性增加，建议从低剂量起始（如阿托伐他汀10mg/d），4～8周后复查血脂及安全性指标（肝酶、CK），根据疗效和耐受性调整剂量，75岁以上老年人优先选择中低剂量他汀。

● 不良反应监测：用药期间注意有无肌肉疼痛、乏力、酸胀（警惕肌病）或黄疸、食欲减退（警惕肝损伤），定期检测肌酸激酶（CK）及肝肾功能。若CK超过10倍正常值上限或ALT超过3倍正常值上限，需及时停药并就医。

● 生活方式干预：药物治疗需与生活方式调整相结合，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、全谷物及富含Omega-3脂肪酸的鱼类摄入；适度运动（如散步、太极拳），每周3～5次，每次30分钟；避免肥胖，不提倡过度节食，防止营养不良。

● 长期坚持与定期复查：血脂达标后需长期用药，擅自停药可能导致血脂反弹，增加心血管事件风险。建议每3～6个月复查血脂，每6～12个月复查肝肾功能及CK，就医时携带用药清单，便于医生调整方案。

总结

综上所述，老年人降脂治疗需在充分评估风险与获益的基础上，选择安全性高、药物相互作用少且有明确心血管保护证据的药物，实施个体化治疗，同时加强监测和生活方式干预，以达到减少心脑血管事件、改善生活质量的目标。

参考文献

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